これからの退院支援・退院調整

はじめに

序章 ジェネラリストナースが行う退院支援・退院調整とは

第1章 退院支援・退院調整を理解するための3段階プロセス

1.3段階プロセスの流れ
　1)外来から始まる「在宅療養支援」という考え方

2.第1段階～退院支援が必要な患者の把握
　1)スクリーニングと情報収集のポイント
　2)情報収集の具体的事例
　3)何のためのスクリーニングなのか

3.第2段階～生活の場に帰るためのチームアプローチ
　1)患者の思いに軸をおいた支援とは
　2)問題を整理するための2つの課題
　3)ジェネラリストナースだからできる2つの看護介入

4.第3段階～地域・社会資源との連携・調整
　1)医療管理上の課題
　2)生活・介護上の課題
　3)退院前カンファレンスを開く意味

第2章 退院支援に関する先駆的な取り組み

1.外来・病棟の一元化で推進する退院支援(京都大学医学部附属病院)
　1)病棟看護師主導で行う「3つのカンファレンス」
　2)SOAP記録の共有で進める退院支援・退院調整

2.退院支援を振り返る在宅医療移行検討会(淀川キリスト教病院)
　1)「在宅医療移行検討会」とは
　2)検討会への提出事例における3段階プロセス
　3)WOCナースのかかわり
　4)ケアマネジャーのかかわり
　5)訪問看護師のかかわり

3.緩和ケア認定看護師がサポートする退院支援(十和田市立中央病院)
　1)「緩和ケア」を基本理念とした病院と地域の結びつき
　2)がん患者の退院支援における緩和ケア認定看護師のかかわり

4.病棟看護師による退院前・退院後訪問(札幌南病院〔現・北海道医療センター〕)
　1)病棟看護師による在宅訪問のシステムづくり
　2)病棟看護師が積極的にかかわる退院支援

5.医療依存度の高い小児の退院支援(聖隷浜松病院)
　1)「院内退院支援看護師」がリードする在宅療養への移行
　2)NICU・GCUからの退院支援の実際
　3)訪問看護師のかかわり
　4)MSWのかかわり

第3章 退院支援・退院調整に必要な知識とスキル

1.診療報酬の理解
　1)退院支援に関連する診療報酬とは
　2)退院支援で算定できる診療報酬の実際
(1)総合評価加算
(2)急性期病棟等退院調整加算
(3)在宅療養指導料
(4)退院前訪問指導料
(5)介護支援連携指導料
(6)退院時共同指導料2

2.退院支援計画書の見直し
　1)入院から退院までの流れがわかる「退院支援計画」とは
　2)「退院支援計画書」作成のポイント1～NTT東日本関東病院
　3)「退院支援計画書」作成のポイント2～滋賀医科大学医学部附属病院

3.退院支援における連携書式の活用
　1)病院と地域をつなぐ連携書式
　2)連携書式の実際1～大阪府済生会中津病院
　3)連携書式の実際2～大阪厚生年金病院

4.退院支援・退院調整に関するシステムづくり
　1)システムづくりのポイント
　2)すべての基本となる「カンファレンス」
　3)言語化・情報共有につながる「記録」
　4)システム化成功へのカギを握る院内での「教育」
　5)システムづくりの実際～淀川キリスト教病院
　6)院外で行う退院調整の教育・研修

5.退院調整看護師のネットワークづくり(退院支援看護師ネットワーク・大阪)
　1)退院調整看護師の現状と、ネットワークの発足
　2)情報交換から病院見学会・学会発表まで
　3)参加者アンケートにみるネットワークの効果

第4章 地域に帰る患者をイメージするヒント

1.“生活者”としての療養者の暮らしを支える訪問看護(訪問看護ステーション桂)
2.在宅・施設への訪問看護で療養生活の安心を保障する(佐賀県看護協会訪問看護ステーション)
3.地域の介護力を高めるケアマネジメント(ケアプランセンター刀根山)
4.幅広い視点と活動で地域づくりに奔走(相生市地域包括支援センター)

巻末資料 訪問看護制度のポイント

おわりに