診療報酬・介護報酬のしくみと考え方　第5版

●序章　なぜ、診療報酬・介護報酬を学ぶのか
　 0-1 2040 年ごろをみすえた看護と報酬　

●第1章　診療報酬・介護報酬のしくみと考え方
　 1 社会保険のしくみと考え方
　 2 保健、医療、福祉の違い　
　 3 医療保険のしくみと考え方
　 4 保険診療の中身と範囲
　 5 介護保険のしくみと考え方
　 6 診療報酬のしくみと考え方
　 7 介護報酬のしくみと考え方
　 8 訪問看護の位置づけとしくみ
　 9 診療報酬上の入院看護の評価の歴史
　 10 医療政策が決まるしくみ
　 11 医療政策の変遷

●第2章　診療報酬・介護報酬の改定の意図・方向性
　　　　　　 ─ 2040 年をみすえた全世代型社会保障へ
　 12 人生100 年時代の到来
　 13 医療政策の方向性と流れ：社会保障・税の一体改革から全世代型社会保障改革へ
　 14 持続可能な医療・介護に向けた政策
　 15 地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保
　 16 地域包括ケアシステム　

●第3章　診療報酬の算定と評価の考え方
　 17 報酬の算定と運用が具体的に決まるしくみ　
　 18 外来の診療報酬
　 19 入院基本料と看護配置、入院基本料等加算の考え方
　 20 重症度，医療・看護必要度の考え方
　 21 DPC, DPC　PDPS の考え方
　 22 手術点数の考え方
　 23 処置点数の考え方
　 24 診療報酬上の看護の専門性の評価
　 25 労働環境の整備と働き方改革
　 26 新型コロナウイルス感染症への対応

●第4章　地域包括ケアの実現にむけて
　　　　　　 ─在宅療養を支える入退院支援・連携の評価と訪問看護、介護サービス
　 27 入退院支援と地域連携の評価
　 28 在宅療養支援のための入退院支援・連携の考え方と評価
　 29 在宅医療における診療報酬
　 30 訪問看護サービスの役割、対象者、報酬
　 31 介護サービスの種類
　 32 居宅介護支援
　 33 居宅サービス①訪問系サービス
　 34 居宅サービス②通所系サービス
　 35 居宅サービス③短期入所系サービス
　 36 居宅サービス④特定施設入居者生活介護
　 37 居宅サービス⑤福祉用具貸与・特定福祉用具販売
　 38 施設サービス（介護保険施設）
　 39 地域密着型サービス
　 40 介護予防サービス

●参考　
　 参-1 周産期関連の診療報酬

令和2（2020）年度診療報酬改定の影響を見る間もなく、新型コロナウイルス感染症の蔓延によって、医療機関、介護施設、訪問看護事業所等多くの保健医療福祉施設が多大な影響を受け、各施設の経営への影響が懸念されています。この影響をふまえて、今後どのような対応が行われるのか、注視することが必要です。
令和になって初めての診療報酬改定が、令和2（2020）年度改定です。本改定の基本方針では、基本認識に「健康寿命の延伸、人生100 年時代に向けた『全世代型社会保障』の実現」が、重点課題には働き方改革を受けた「医療従事者の負担軽減」「医師等の働き方改革の推進」が示されています。医療従事者の厳しい勤務環境が指摘されている中、医療の安全の確保や地域医療の確保に留意しつつ、医療従事者の負担の軽減を図り、併せて各々の専門性の発揮と柔軟な働き方が実現できるよう、環境の整備、働き方改革を推進することが必要です。

令和2（2020）年は、令和7（2025）年まであと5 年。2040 年にむけた施策が始まった今、これまでの改定を俯瞰してみたいと思います。
平成23（2011）年10 月5 日の中央社会保険医療協議会（中医協）では、診療報酬改定ロードマップが提示されました。令和7（2025）年までの改定の方向性として「入院医療の機能分化」「外来医療の役割分担」「在宅医療の充実」の3 つの視点が示されました。平成25（2013）年度は、政府が「社会保障と税の一体改革」の方向性を示し、令和7（2025）年に向けて「地域包括ケアシステム」を構築すべく、さまざまな施策を打ち出しました。
これらを受け、診療報酬改定は以下のような歩みを進めました。
平成24（2012）年度改定では、「急性期医療等の適切な提供に向けた病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減」「 医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化及び在宅医療等の充実」が重点課題とされました。
平成26（2014）年度改定では、「医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」が掲げられ、超高齢化の進展により増える医療費を抑制すべく、令和7（2025）年までに地域包括ケアシステムを構築することとされました。「医療から介護へ」「 施設から在宅へ」のシフト、「在宅復帰」への誘導が図られ、平成第 5 版刊行にあたって平成28（2016）年度改定では「地域包括ケアシステムの推進」「医療機能の分化・強化、連携」の視点が示されました。
平成30（2018）年4 月には、診療報酬、介護報酬、障害福祉サービス等報酬のトリプル改定に留まらず、第三期医療費適正化計画、第7 次医療計画がスタートしました。都道府県の保健ガバナンスも強化され、いよいよ地域包括ケアシステムの構築に向かって動いていきます。平成30（2018）年度改定では、「医療機能の分化・強化、連携」「医療と介護の役割分担と連携」を着実に進めること、地域の実情に応じた地域包括ケアシステムの構築、あらゆる世代の国民一人ひとりが状態に応じた医療を受けられることの必要性が示され、人生100 年時代をみすえた社会の実現が記されました。
同改定では、入院基本料を「医療資源投入量」と「診療実績」に応じた段階的な評価とする抜本的な見直しが行われました。各医療機関が自らの強みを発揮し、他の医療機関と連携する形をとり、地域包括ケアシステム構築へ向けて入院医療が大きく動き出すこととなりました。これは、各都道府県で策定される地域医療構想が実行に移され、新たな医療提供体制に歩み出すことになるため、それに寄り添う改定であったといわれています。
厚生労働省は、将来の姿として「看護配置10 対1」を基準として診療実績を評価する、入院料を5 段階とする形を示しました。今後は各医療機関が、自ら医療ニーズに合致した人員配置を選択する姿へと移行することになります。これにより、医療費も自然と適正な範囲へと抑制される姿を描いているものと推察できます。ここで医療機関同士や訪問看護ステーション、保険薬局などとの連携の重要性が増してきます。地域包括ケアシステムの要の役割を担うかかりつけ医に手厚い評価が行われましたが、看護師や薬剤師、ケアマネジャーなどの多職種連携、医療連携にも手厚い配分が行われたのです。

以上、近年の診療報酬改定を駆け足で振り返りました。自施設は改定の方針をどのように受け止め、どのような取り組みをしてきたでしょうか。看護管理者はもとより、看護職のすべてが改定の意図を理解し、病院完結型から地域完結型に移行を促す施策をふまえ、患者や家族、地域にとって「あるべき姿」に近づけることができるよう、マネジメントを転換していきたいものです。
しかしながら、診療・介護報酬の体系の複雑さ、用語の難解さも相俟って、「この領域が苦手だ」という看護管理者・看護師も少なくありません。“苦手意識”をもってしまいがちなのは、以下のような理由もあるように思われます。
①基礎教育・継続教育のなかで診療報酬・介護報酬について体系的に学ぶ機会が少なく、現場で必要に迫られて情報を得たり対応したりしている
②トピック的に雑誌で取り上げられる機会は多いが、全体が俯瞰しにくい
③基本からわかりやすく解説した、適切な教材がみあたらない
こうした状況から、診療報酬・介護報酬を“そもそも”のレベルからわかりやすく解説し、“初学者向け入門書”として企画・刊行したものが本書です。基本的な用語や概念を整理し、社会保険制度や国の医療政策の方向性・流れをふまえて「しくみや考え方」が初歩から学べる構成としています。幸いにも初版刊行以来「とてもわかりやすい」と好評いただき、このたび第5 版を刊行いたしました。
最新の内容に更新し、日々のケアとマネジメントに役立つよう編集しています。

本書は4章立てで構成しています。
第1章では診療報酬・介護報酬に関連する基本的な事項を解説し、第2章では「そもそも診療報酬・介護報酬が、国のどんな考え方や方向性から決められるのか」を無理なく学べるよう、そのベースとなるキーワードを示し、ていねいに解説しています。病院や病棟・病床、地域の多様な施設等の機能とそれらの分化・連携を理解し、自施設のあり方を考えることに役立ちます。今版は人生100 年時代の視点を盛り込み、章全体をリニューアルしました。
第3章では、報酬による評価の考え方を、具体例を交えて解説しています。今版は「18 節 外来の診療報酬」の外来看護の記述と「25 節 労働環境の整備と働き方改革」を大きくリニューアルしました。平成23（2011）年のロードマップで示された「外来医療」に看護がどのように貢献し、患者の療養に資するのかは、マネジメントの手腕にかかっています。労働環境の整備と働き方改革は、先の改定の俯瞰からお気づきのように重点課題とされるテーマであり、その意図を理解いただけるものと思います。「26 節 新型コロナウイルス感染症への対応」を新たに設けました。
第4 章では「地域包括ケアの実現にむけて、何に・どのような考え方で評価がされているか」がわかるよう、介護・福祉の用語説明と併せていねいに解説しています。医療機関に勤務する看護職も介護保険や福祉の知識をもたねばならない理由が理解できると思います。
本書は実務書兼学習教材という性格を持ち、自学や研修の教材として、また「認定看護管理者教育課程」のテキストとしても活用いただけるものです。看護管理を実践している方々はもとより、入退院支援や地域連携のご担当者、病棟・外来等のすべての看護師、訪問看護師など地域でご活躍のみなさま、報酬関連の講義を担当される方々、看護管理学や政策学などを研究科で学んでいる学生のみなさまなどに、広くお読みいただけると幸甚です。


令和2（2020）年9 月
編者を代表して　福井トシ子