リスクマネジメントの視点で見直す！看護記録と、インシデントレポート・医療事故報告書の書き方 NEW

1章　看護記録
１．看護職と記録
　1)記録とは
　2)看護における記録とは
２．看護記録を理解する
　1)看護記録の目的
　　(1)看護実践の証明
　　(2)看護実践の継続性・一貫性の担保
　　(3)看護実践の評価および質の向上を図る
　2)看護記録の主な様式　
　　(1)叙述的経過記録
　　(2)簡易型経過一覧表
３．看護記録を書く
　1)書く時のポイント
　　（1)「ですます調」か「である調」で統一する
　　(2)助詞を適切に使う
　　(3)句読点を適切に打つ
　　(4)必ず読み返す
　2)看護記録を書く時のポイント
　　(1)看護記録は看護実践の一部であることを意識する
　　(2)主観と客観を明確に区別する
　　(3)タイムリーに記録する
　　(4)適切な方法で修正・変更する
　　(5)他の記録と看護記録の内容を一致させる
　3)看護記録を見直す時のポイント
　　(1)看護の方向性や看護実践が伝わるか
　　(2)必要な情報が簡潔かつ適切に書かれているか
　4)看護記録の「読み手」を意識する

2章　看護記録とリスクマネジメント
１．看護職とリスクマネジメント
　1)看護職とリスク　
　2)看護職が考えるリスクの主体
　　(1)看護の対象者
　　(2)関係する医療職
　3)看護実践におけるリスクマネジメント
２．リスクマネジメントからみた看護記録
　1)常時のリスクマネジメント
　　(1)患者のリスクを早期に把握・予測する
　　(2)基本的なルールに沿って書く
　2)非常時のリスクマネジメント

３章　リスクマネジメントの視点で見直す看護記録の書き方
１．Step1　基本的な書き方を理解する
　1)看護記録（経過記録）を書く時のポイント
　　(1)看護実践の前
　　(2)看護実践中
　　(3)看護実践の後
　2)看護記録の見直し方
　　(1)事例の概要と経過
　　(2) SOAP形式の例
　　(3)複数の形式を使った例
２.　Step2　リスクマネジメントの視点を加える
　1)急変時の記録
　2)口頭指示の記録
　3)IC（インフォームドコンセント）の記録
　4)身体拘束の記録

４章　リスクマネジメントの視点で見直す
インシデントレポート・医療事故報告書の書き方
1．インシデントレポート・医療事故報告書を理解する
　1)医療事故の定義と分類
　2)インシデントや医療事故を報告する目的
　3)インシデントや医療事故を報告する様式・項目
　4)報告は誰に向けて書くのか
　5)病院等において把握すべき重大事象
２．インシデントレポートを書く
　1)インシデントレポートを書く時のポイント
　　(1)速やかに書く
　　(2)時系列で書く
　　(3)主語、述語を明確にする
　　(4)周囲の状況も書く
　　(5) 事実を意識して書く
　　(6)「覚えていない」または「推測である」ことを明記する
　　(7)「分析すること」にこだわらない
　　(8)記載した本人の「読み返し」を必ず行う
　　(9)他者による「添削・校正」が望ましい
　2)インシデントレポートの見直し方
　　(1)インシデントレポート作成の流れ
　　(2)インシデントの端緒となる出来事を挙げる
　　(3)時間と出来事を書く
　　(4)「誰が」「どのように」「何を」したかを書く
　　(5)読み手を意識して修正する
３．医療事故報告書を書く
　1)医療事故報告書とは
　2)インシデントレポートを読む時のポイント
　　(1)事実が明確になっているか
　　(2)本来の「あるべき姿」と比較してどうか
　　(3)事象の影響度・重要度はどうか
　3)当事者や部署へ問い合わせる時のポイント
　4)対面で聞き取りをする時のポイント
　　(1)安心な場をつくる
　　(2)聞き取りの目的を明確にして共有する
　　(3)疑問や確認事項を明確に伝える
　5)医療事故報告書の書き方
　　(1)当事者や部署への問い合わせ－聞き取りの例
　　(2)医療事故報告書の作成

5章　インシデントレポート・医療事故報告書の具体例
0．インシデントレポート・医療事故報告書のポイント
1.　患者取り違えの事例
　患者を取り違えて搬送し、別の患者のCT検査を実施した事例
2.　転倒の事例
　ポータブルトイレへ移乗後、転倒した事例
3.　転落の事例
　浴用ストレッチャーからベッドへの移乗時に転落した事例
4.　食事の誤嚥の事例　
　嚥下機能が低下している患者に普通食を提供し、誤嚥した事例
5.　療養上の世話における熱傷の事例
　ホットパックによる熱傷の事例
6.　人工呼吸器のアラーム対応の事例
　回路の接続が外れてモニタのアラームが鳴ったが、対応が遅れた事例
7.　薬剤の投与量を誤った事例
　インスリンの1単位を１mLと誤認して投与した事例
8.　薬剤の取り違えの事例
　麻薬の準備の際に薬剤を取り違え、配薬した事例
9.　ドレーン・チューブの事例
　中心静脈カテーテルの接続を外した際、血管内に空気が流入した可能性のある事例
10.　輸血の事例
　患者を取り違え、他患者の輸血用血液製剤を投与した事例

コラム1　クリニカルパス
コラム2　憶測・推測・予測
コラム3　ハインリッヒの法則と報告の重要性
コラム4　コンプライアンス、ガバナンス、モラルの関係
コラム5　看護記録のコピー＆ペースト
コラム6　身体拘束の三要件
コラム7　令和8年医療法施行規則一部改正で何が変わるのか？
コラム8　看護記録の経時的記録とインシデントレポートの時系列
コラム9　心理的安全性の担保
コラム10　「問題なし」とは？
コラム11　安全文化と「報告する文化」
コラム12　コンテクスト（文脈）
コラム13　ネガティブな変化とポジティブな変化