診療報酬・介護報酬のしくみと考え方　第7版

序章　なぜ、診療報酬・介護報酬を学ぶのか

0-1　2040年ごろをみすえた看護と報酬
　ひっ迫する国の財源と社会保障制度／報酬改定の意図と国の財源・施策の動向を知る／2040 年をみすえたマネジメントの必要性／求められる福祉の視点：地域共生社会

0-2　医療政策が決まるしくみ
　医療政策とは？／「思い」から「制度・しくみ」が生まれる

0-3　医療政策の変遷
　医療提供体制の変遷／進む機能分化／医療保険の変遷と推移

第1部　基本編
第1章　診療報酬・介護報酬のしくみと考え方

1　社会保険のしくみと考え方
　目的に応じてみんなで少しずつ備える／社会保険は社会保障の1 つ／病気やケガに備える医療保険／保険料で賄い、給付する／「使われるお金」に「出し合うお金」が追いつかない／社会保険をどうしていけばよいのか？／国民所得の3 分の1 が医療・福祉・年金の費用

2　保健、医療、福祉の違い
　保健、医療、福祉の違いとは？／保健、医療、福祉の中身

3　医療保険のしくみと考え方
　職業などにより異なる／医療保険のしくみ／医療保険のお金の流れ／支払基金・国保連による請求内容の審査

4　保険診療の中身と範囲
　保険証が使えるのはどんなとき？／保険診療と自由診療／混合診療の禁止／医療保険が使える医療とは？／保険外併用療養費制度：限定的に保険診療との併用を認める／医療機関は保険者に代わって医療サービスを提供／中医協：「療養の給付」の中身と価格を決める

5　介護保険のしくみと考え方
　介護保険制度とは？／介護保険と医療保険の違いとは？／①加入者：医療保険は20 歳以上　介護保険は40 歳以上／②サービスを受けるには認定が必要：「自立支援」という理念／③給付に上限あり：超えた分は自費／④ケアプランを立てるのはケアマネジャー／⑤地域との結びつきが強い社会保険：保険者は市区町村

6　診療報酬のしくみと考え方
　診療報酬とは？／診療報酬改定：2年ごとに見直す／診療報酬改定は医療の課題を解決する機会／医科の診療報酬の構成／診療報酬の大きな2つの柱：基本診療料と特掲診療料／外来・入院の報酬算出のしくみ／“もの”の評価：薬剤と材料

7　介護報酬のしくみと考え方
　介護報酬とは？／介護報酬改定：3年ごとに見直す／地域区分とサービスの種類により異なる単価

8　訪問看護の位置づけとしくみ
　訪問看護とは？／医療と介護を結びつける／在宅医療とは？／医療保険・介護保険から利用が可能／医療機関や訪問看護ステーションから提供／訪問看護ステーションの開設・指定／訪問看護ステーションの運営：サービス提供の流れ／医療機関勤務の看護師にも必要な訪問看護の知識／訪問看護の費用の請求

9　診療報酬上の入院看護の評価の歴史
　「完全看護加算」の創設（昭和：第2次世界大戦後～）／「完全看護」から「基準看護」へ／「看護料」の創設／「新看護体系」と「新看護補助体系」の創設（平成～現在）／すべての付添看護の廃止／「看護料」が「入院基本料」に統合／7 対1 入院基本料／「看護必要度」が7 対1 入院基本料の算定要件に／急性期医療・認知症患者受け入れの評価／新たな入院医療の評価体系の導入

第2章　診療報酬・介護報酬の改定の意図・方向性
　─ 2040 年をみすえた全世代型社会保障へ

10　人生100年時代の到来
　2040年に向かう社会構造の変化／人生100年時代の到来／健康寿命の延伸

11　医療政策の方向性と流れ：全世代型社会保障改革へ
　全世代型社会保障改革／持続可能な制度のための改革：後期高齢者の窓口負担の引き上げ／これからの改革

12　持続可能な医療・介護に向けた政策
　医療介護総合確保推進法／財政支援制度：地域医療介護総合確保基金とは／基金の対象事業：医療従事者の確保に関する事業

13　地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保
　医療提供施設の種類と機能／病床の種類と機能／病棟の考え方／地域にふさわしい医療機能と量を提供する：病床機能報告制度と地域医療構想／診療報酬改定による医療機能の分化・連携の後押し／入院医療：患者像に応じた機能分化と在宅への誘導／在宅医療：病院からの在宅復帰を誘導・促進／在宅医療：質の高い訪問看護の確保／医療におけるICTの利活用・デジタル化への対応
column：マイナ保険証と医療DX

14　報酬の算定と運用が具体的に決まるしくみ
　診療報酬に関連する公的な文書とは？：法令と解釈文書／告示：診療報酬点数表は算定の骨組み（例：入退院支援加算1）／通知：省令や告示の内容を、より具体的に示す／疑義解釈（Q&A）を通じて運用に柔軟性をもたせる／長期間にわたりチェックしてみる

15　地域包括ケアシステムから地域共生社会へ
　地域包括ケアシステムとは／包括的・継続的なサービス提供におけるサービス調整／病院・診療所と訪問看護ステーションの連携、ケアマネジメント／2040 年に向けて、地域共生社会の実現へ／地域共生社会の実現に向けたデータヘルス改革

第2部　ステップアップ編
第3章　診療報酬の算定と評価の考え方

16　外来の診療報酬
　初診料／再診料と加算／検査／医薬品：処方料、処方箋料／外来看護の重要性と評価／診療所・中小病院の主治医機能を評価：外来医療の機能分化・連携／地域における療養支援等の確立

17　入院基本料と看護配置、入院基本料等加算の考え方
　入院基本料とは？／入院基本料の施設基準／入院基本料算定の前提となる7 要件／入院基本料の種類：病棟や医療機関の機能による設定／看護配置とは？／看護配置の算出方法／平均在院日数／入院基本料等の統合・再編／入院基本料等加算

18　重症度、医療・看護必要度の考え方
　看護必要度の開発・導入の背景／重症度、医療・看護必要度の見直し：平成18 〜30 年度改定／調査結果を反映した評価項目と施設基準の見直し：令和4 年度改定／医療機能分化の着実な推進：令和6年度改定
column：地域医療包括病棟

19　DPC、DPC/PDPS の考え方
　医療費の算出：出来高払い方式・包括払い方式／DPC/PDPS とは：急性期の入院医療に導入された包括払い方式／「1 日あたり」の包括払い方式の考え方／診断群分類（DPC）の構造とは？／DPC 算定をする施設とは？：DPC 対象病院／DPC 算定対象となる病床・患者とは？／DPC 算定対象とならない患者とは？／診断群分類（DPC）の報酬の算定／包括評価額の算出と医療機関別係数／平均在院日数の短縮とDPC/PDPS／在院日数が短いほど「1 日あたりの点数」は高い設定／DPC データの提出とは？／DPC/PDPS は生き残りに必須？

20　手術点数の考え方
　部位による分類／点数に含まれるもの・含まれないもの／施設基準を満たしていることの届出／子どもの手術には特別増額措置あり／複数の手術を同時に行う場合／ロボット支援下手術の拡大

21　処置点数の考え方
　通常使われる衛生材料などの費用は点数に含まれる

22　診療報酬上の看護の専門性の評価
　認定看護師・専門看護師・特定行為研修修了者の看護技術の評価／入院医療における評価／外来における評価：在宅療養継続に役割を果たす／訪問看護：「地域」に拡がる活動の場／特定行為研修修了者の評価／専門性評価のための働きかけ

23　人材確保と働き方改革
　これまでの診療報酬改定による労働環境改善への誘導／看護管理者の役割：看護職が働き続けられる労働環境整備

24　看護補助者に関連する診療報酬
　看護補助者について／令和4年度改定／令和6年度改定／看護補助者に関連する日本看護協会の取り組み

25　看護職員の処遇改善
　賃金構造基本統計調査から看護職員の給与を考える／看護職員の処遇改善に至った経緯／令和 4年度改定における対応／国家公務員医療職俸給表（三） の改正／令和 6年度改定における対応

26　新興感染症と災害への対応
　感染症の予防と発生時の対応／大規模災害発生時の対応／新興感染症や災害発生時に施設基準が守れないときの特例措置

27　不妊治療の保険適用
　不妊治療が保険適用となった経緯／保険適用による影響／令和6 年度改定における評価の見直し／不妊治療における看護職の役割

28　周産期関連の診療報酬
　診療報酬と妊娠・出産／妊産婦に対する保健事業／周産期医療と診療報酬

第4章　地域包括ケアの実現に向けて
　─在宅療養を支える入退院支援・連携の評価と訪問看護、介護サービス

29　入退院支援と地域連携の評価
　地域連携とは？／院内完結型から地域完結型医療へ／ますます高まる地域連携の重要性／在宅復帰、病床機能連携の促進／入退院支援や地域連携を評価する診療報酬

30　在宅療養支援のための入退院支援・連携の考え方と評価
　退院後の療養生活をみすえた入退院支援・連携／入退院支援・退院調整とは？／入退院支援・退院調整の流れと多職種協働／ますます求められる“看護をつなぐ”退院調整／入退院支援加算／退院時共同指導料／介護支援等連携指導料／退院直後の在宅療養支援／［事例］慢性心不全の増悪で入院された患者のケース／［事例］くも膜下出血の患者が退院後に看多機利用に至ったケース／［事例］ NICU で気管切開術をした患者が在宅支援病棟を経て退院したケース

31　在宅医療における診療報酬
　在宅医療の診療報酬のしくみ／在宅医療を行う医療機関／患者の重症度と居住場所／在宅医療における主な診療報酬

32　訪問看護サービスの役割、対象者、報酬
　訪問看護の動向／訪問看護の利用者（介護保険・医療保険）／医療保険からの訪問看護／介護保険からの訪問看護／医療機関（病院・診療所）からの訪問看護／令和6年度改定

33　介護サービスの種類
　措置制度にみられた課題／措置制度から社会保険制度へ／介護保険のサービスの種類と給付／介護給付の介護サービス／介護人材の確保・定着／予防給付の介護サービス
column：障害福祉サービス等報酬改定

34　居宅介護支援（ケアマネジメント）
　居宅介護支援とは？／介護支援専門員とは？／ケアプランの立案／ケアプラン実施後の調整・連携／サービスの基本報酬と加算／適切なケアプラン作成に向けて

35　居宅サービス①訪問系サービス
　サービスの種類／サービスの基本報酬と加算

36　居宅サービス②通所系サービス
　通所系サービスの種類／サービスの基本報酬と加算

37　居宅サービス③短期入所系サービス
　サービスの種類／緊急時受け入れを評価／サービスの基本報酬と加算

38　居宅サービス④特定施設入居者生活介護
　サービスの基本報酬と加算

39　居宅サービス⑤福祉用具貸与・特定福祉用具販売
　福祉用具貸与／費用について／特定福祉用具販売／価格情報を一般にも公表

40　施設サービス（介護保険施設）
　介護老人福祉施設／介護老人保健施設／介護医療院／看取りを支えるケア／医療と介護の連携強化

41　地域密着型サービス
　認知症対応型共同生活介護／小規模多機能型居宅介護

42　看護小規模多機能型居宅介護
　看多機の利用しやすいしくみづくり／共生型サービスの展開

43 介護予防サービス
「軽度」の要介護者の増加／介護予防サービスを創設／サービスの種類